1. 什么是多样性计划？

为了判断一种新药或医疗器械在特定人群中是否有效，我们需要从临床研究中获取相关数据。因此，“临床试验多样性”并不是一个政治性的口号，而是临床研究中一个不可忽视的重要组成部分，也日益成为各国监管机构关注的重点。

2023年11月，英国84个研究伦理委员会中有21个参与了关于临床研究中群体代表性不足问题的讨论，达成共识认为：应采取更多措施以纳入代表性不足的人群。

目前，美国已对临床试验多样性制定了相应要求，而英国和欧盟尚无正式规定。不过，英国监管机构正在制定相关计划，预计欧盟也将采取类似措施。

2. 为什么我们需要多样性计划？

尽管我们提倡平等，但必须承认，不同人群在治疗反应上存在差异，甚至对同一种疾病的体验也不尽相同。一项治疗在欧洲人群中有效，未必对亚洲人群同样适用。

一项分析2019年所开展的230项肿瘤临床试验（涉及2008至2018年间112,293名受试者）的研究发现，37%的研究未报告受试者种族信息。部分研究仅收集了极少量的参与者背景数据，这可能受到数据保护法律限制、研究者未将其视为相关信息等多方面因素影响。

3. 临床试验多样性面临的主要挑战

3.1 对监管机构的信任

公众对监管机构的信任是受试者愿意参与临床试验的关键因素之一。2023年3月发布的一项针对2021名参与者的调查显示，约有23%的受访者不信任美国食品药品监督管理局（FDA），其中生活在农村地区的人对FDA的信任度低于城市居民。

不仅是FDA，许多监管机构也面临信任危机。公众普遍认为监管机构与大型企业关系密切，而委员会成员往往来自商业界，也加剧了这种不信任。另一个例子是COVID-19疫苗相较于其他药物获得异常快速批准，使部分公众对其评估过程产生质疑甚至不安。

监管机构必须设法让公众相信其审评过程具有科学性、公正性和可信度。

3.2 语言障碍

部分患者因不掌握当地语言而被排除在研究之外。例如，在英国，研究人员被鼓励提供翻译版知情同意书；而在德国，由于法规限制，不会德语的患者通常无法参与研究。

如果希望有更多患者参与临床试验，我们必须正视语言障碍，并在条件允许的情况下，提供患者母语版本的材料。

3.3 科技使用过度

技术手段在临床试验中的广泛使用，可能令老年人望而却步，因为他们可能不熟悉电子设备、手机应用等工具。

这不仅限于老年人，一些年轻人出于隐私保护的考虑，也可能避免使用相关技术。因此，在设计临床试验方案时，必须充分考虑技术使用对不同人群的影响。

3.4 入选标准限制

临床试验常见的入选标准限制包括年龄和妊娠状况。尽管有些限制是出于合理考量，但也有部分是不必要的。例如，一些公司出于对合并症及疾病负担的担忧而排除老年患者，然而临床研究的参与者应能代表真实的患病人群。

另外一个被频繁排除的群体是乙肝或HIV感染者。若研究药物可能与其正在使用的治疗药物发生相互作用，排除他们是合理的；但对于那些病情稳定的患者，如慢性乙肝无活动性或长期HIV治疗达稳定状态者，不应一概而论地将其排除。

一个典型案例是“良性种族性中性粒细胞减少症”，常见于非洲裔人群。尽管这种中性粒细胞减少并不会增加感染风险，但由于许多研究对中性粒细胞计数设有严格限制，这类患者常被排除在外。

近期，FDA发布了指导意见，建议在肿瘤临床试验中放宽对活动能力、实验室指标及疾病负担的限制。希望未来的研究能够体现这些改进。

4. 制定多样性计划时应考虑的要素

4.1 收集正确的信息

首要任务是系统收集受试者的种族、族裔、性别和年龄等信息。虽然听起来令人意外，但目前仍有许多研究未收集这些关键数据。即使参与者本身具备多样性，若缺乏相关信息记录，也无法从数据中体现出来。

4.2 选择合适的临床试验中心

选择具有目标患者人群的临床中心，是扩大参与者覆盖面的关键步骤之一。在选择时，应平衡中心的研究经验与其所覆盖的患者类型——某些中心可能具备目标人群但缺乏试验经验，反之亦然。

4.3 提高临床研究在医生群体中的认知度

很多情况下，医生并不会将患者推荐参与临床试验，原因可能是不了解相关研究的存在，或是临床工作繁忙导致无暇顾及。因此，加强对临床医生的宣传与培训非常关键，同时也需要简化患者转介流程。

4.4 设计患者友好的临床试验

研究设计应尽可能便利受试者参加访视并确保依从性。同时，应尽量减少患者在试验中的负担，尽管数据采集的法规要求可能对这方面造成限制。

“去中心化”临床试验（Decentralised Clinical Trials, DCT）提供了更高的灵活性，允许患者在当地诊所或由护士上门访视完成试验程序。

此外，应考虑为参与者报销交通费用，以帮助经济条件有限的患者参与研究。虽然看似不重要，但对部分人而言，这可能是决定是否参与研究的关键因素。

现实世界证据研究（Real-World Evidence, RWE）也为招募通常不愿参与试验的少数族群提供了新的途径，尤其适用于已上市药物或医疗器械的上市后监测。

4.5 促进患者参与和培训

若想有效招募多样背景的患者，企业应与患者组织合作，提供疾病相关培训及本地语言的资料，以帮助潜在受试者理解临床研究流程。尽管这可能不是所有公司优先考虑的事项，但从长远来看，有助于提升品牌声誉和社会影响力。

患者参与与培训不应仅由研究机构承担，还需要监管机构、慈善组织及其他相关方共同推动。

5. 有没有捷径可走？

有人可能会想：是否可以通过在发展中国家开展研究来满足多样性要求？对此，我们必须慎重考虑。

发展中国家的患者因医疗条件和生活水平不同，整体健康状况可能较差，从而影响产品的安全性评估。此外，同一族裔在发展中国家和发达国家的健康状况也可能存在显著差异。

此外，许多监管机构在审批时要求提交其本地区人群的数据。例如，中国、美国及欧盟都要求提交能代表本国人口的数据。如果提供的是发展中国家人群的数据，往往难以被接受。